8. august 2020
Ved et tilsyn på Plejecentret Udsigten blev der blandt andet fundet sprøjter og kanyler, der var udløbet i 2011. Attendo har efterfølgende fået et påbud. Modelfoto
Ved et tilsyn på Plejecentret Udsigten blev der blandt andet fundet sprøjter og kanyler, der var udløbet i 2011. Attendo har efterfølgende fået et påbud. Modelfoto
Foto: Viacheslav Iakobchuk - stock.ado
facebook icon twitter icon linkedin icon
print ikon
send til en ven ikon

Send til din ven.

X

Artiklen: Frygter for patientsikkerheden: Fandt ni år gamle sprøjter på plejecenter

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Frygter for patientsikkerheden: Fandt ni år gamle sprøjter på plejecenter

Plejecenter i Gribskov har fået et påbud, efter at et tilsyn har vist fejl i 13 ud af 14 målepunkter. Man fandt blandt andet kanyler og sprøjter, der var udløbet i 2011

Ugeposten Gribskov - 02. juli 2020 kl. 10:43
Af Jeppe Helkov og Anna Hjortsø
Kontakt redaktionen:sndk@sn.dk

Under et tilsyn hos Plejecentret Udsigten i Græsted i januar blev der fundet så mange fejl, at Styrelsen for Patientsikkerhed nu har udstedt et påbud. Der blev fundet fejl i 13 ud af 14 af de såkaldte målepunkter. Fejlene er så graverende, at styrelsen vurderer, at de har 'betydelig risiko for patientsikkerheden'.

arrow Læs også: Alvorlige fejl på sundhedsområdet

I tilsynsrapporten konkluderer Styrelsen for Patientsikkerhed blandt andet, at 'det nødvendige dokumentations- og vidensgrundlag ikke er til stede, for at behandlingsstedet kunne sikre forsvarlig pleje og behandling'.

Plejecentret bliver drevet af det svenske plejefirma Attendo.

Det nye påbud vækker bekymring på Gribskov Rådhus.

"Vi lægger os helt op ad den konklusion, som styrelsen er nået frem til: At det her er alvorligt, fordi det giver større problemer for patientsikkerheden, og det skal man selvfølgelig rette op på. Medicinhåndteringen skal være i orden," siger centerchef Mette Bierbaum med henvisning til adskillige fejl fundet i medicinhåndteringen på Plejecentret Udsigten.

Gamle sprøjter og kanyler

Tilsynet konstaterer blandt andet, at i 'behandlingsstedets kasse til opbevaring af adrenalin til brug ved injektionsbehandling, var der kanyler og sprøjter, der var udløbet i henholdsvis 2011, 2017, 2018 og 2019.'.

I alt blev der fundet fejl i tre ud af tre medicinbeholdninger.

"Tillige var der ikke en medicininstruks, der instruerede personalet i korrekt medicinhåndtering. Det er styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen som udgangspunkt rummer en alvorlig risiko for patientsikkerheden," skriver tilsynsmyndigheden videre.

Også med journalføringen, der skal sikre, at borgerne får den rette behandling, var der problemer. I tre ud af tre stikprøver var patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke systematisk vurderet, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed og fortsætter:

"Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation var mangelfuld i forhold til vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemer og i de tilfælde, hvor der var foretaget en sundhedsfaglig vurdering, manglede dokumentationen ofte for patienternes aktuelle og potentielle problemer og der var ligeledes manglende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering."

Forældede procedurer

Styrelsen konkluderer også, at 'der forelå forældede procedurer for håndtering af smitsomme sygdomme samt håndhygiejne'.

Ugeposten har forsøgt at få et interview med Attendo om påbuddet og de mange fundne fejl. Men de har ikke ønsket at stille op til interview. I stedet har virksomhedschef Louise Ivanhoe Nielsen bedt om at få spørgsmål på skrift.

Det ønske har Ugeposten imødekommet for at sikre, at Attendos udlægning også kom med. Louise Ivanhoe Nielsen har dog ikke svaret på spørgsmålene, men har i stedet selv skrevet sine bemærkninger til tilsynet.

Ugeposten har blandt andet spurgt, hvordan virksomhedschefen har det med, at der er fundet kanyler og sprøjter, der var udløbet i 2011, og firmaets kommentar til, at der er fundet fejl i 13 ud af 14 målepunkter. Men altså uden at få et svar.

'Beboere kan være trygge'

I stedet skriver Louise Ivanhoe Nielsen blandt andet:

"Beboerne kan være trygge ved Udsigten. De ting, der krævede umiddelbar opfølgning ved tilsynet, blev rettet op umiddelbart efter tilsynet. Siden har vi ført kontrol med medicinhåndteringen, og der er ikke fundet nogle fejl siden. Denne kontrol fortsættes."

"Der har desværre været en noget anderledes dokumentationspraksis på Udsigten end hvad vi vurderer som hensigtsmæssig. Derfor var det også noget af det første den nye ledelse kastede sig over, hvilket også bliver bemærket i tilsynsrapporterne. Der er nu lavet en anden praksis, hvor alle medarbejderne deltager og har ansvar, og alle medarbejderne er undervist i dokumentationen," fortsætter Louise Ivanhoe Nielsen, før hun til sidst lover 'at problemerne er bragt i orden til næste gang tilsynet kommer på besøg'.

Tilsynet hos Udsigten blev lavet den 21. januar og var et varslet tilsyn. Så Attendo vidste altså, at Styrelsen for Patientsikkerhed kom og havde haft tid til at forberede sig. Trods det er det altså fundet fejl i stort set alle målepunkter.

Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterer trods Louise Ivanhoe Nielsens løfter om bod og bedring dog, at 'de uopfyldte målepunkter fortsat ikke er bragt i orden'.

Vil følge op

Centerchef Mette Bierbaum fortæller, at man også fra kommunens side vil følge op på tilsynet.

"Vi har selvfølgelig hørt dem, hvor langt de er nået. De har oplyst, at de har arbejdet med en handleplan for at rette op på de fund, der har været, og jeg kan forstå, de har gennemført undervisning og været i gang med at sikre, at de instrukser, der skal være der, er til stede. Og så er vi ved at nærlæse rapporten, for vi har lige modtaget den. Den skal vi koble den til den handleplan og status, som vi regner med at få inden for kort tid. Så vurderer vi, om vi skal følge op løbende over sommeren," siger hun.

Attendo Udsigten har i alt 28 lejligheder.

arrow Sygepleje styrer mod overforbrug
18. februar 2020 kl. 04:10 Opdateret: kl. 14:53
Sundhedsstyrelsen opfordrer nu til at man bruger mundbind i myldretiden: Synes du det er en god idé?