6. marts 2021
17-årige Maigen Butzbach har ikke fået den behandling, hun burde, mener hendes familie. Hun blev endelig flyttet i oktober 2020. Hun er svært handicappet og har brug for støtte nærmest konstant. Her et billede fra en af de talrige indlæggelser.
gallery icon

Se billedserie

17-årige Maigen Butzbach har ikke fået den behandling, hun burde, mener hendes familie. Hun blev endelig flyttet i oktober 2020. Hun er svært handicappet og har brug for støtte nærmest konstant. Her et billede fra en af de talrige indlæggelser.
facebook icon twitter icon linkedin icon
print ikon
send til en ven ikon

Send til din ven.

X

Artiklen: Mor klagede i årevis - men blev mødt af lukket dør: Nu får bosted kras kritik og påbud på stribe

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Mor klagede i årevis - men blev mødt af lukket dør: Nu får bosted kras kritik og påbud på stribe

Bostedet Heimdal og dermed Slagelse Kommune kritiseres for ikke at tage talrige henvendelser, underretninger fra læger samt en klagestrøm fra en bekymret mor alvorligt. Ifølge 41-årige Kathrine Butzbach, hvis datter har boet på stedet og er blevet omsorgssvigtet, er forholdene stærkt kritisable. Nu udtaler styrelse kritik af stedet - blandt andet for at se stort på patientsikkerheden.

Opdateret 13. januar 2021 kl. 10:21
Slagelse - 08. januar 2021 kl. 06:00
Af Carsten Lysdal

»Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.«

arrow Læs også: Forældrepar efter kritik af bosted: - Vi kan slet ikke genkende kritikken

Sådan lyder konklusionen på et tilsynsbesøg, som Styrelsen for Patientsikkerhed foretog på bostedet Heimdal i Slagelse sidste sommer.

For tre uger siden resulterede det i stribevis af påbud til bostedet, som har fungeret i kommunalt regi siden kommunesammenlægningen. Det er desuden det eneste botilbud til børn med svære handicaps og senhjerneskader i Slagelse Kommune.

12 af 17 punkter var ikke opfyldt. Det er dog slet ingen hemmelighed, at det har haltet. Hverken for bostedet eller kommunens øverste ledelse, herunder også borgmesteren, som tilsyneladende ikke har reageret med et eneste ord på de klager, der er sendt hans vej.

Særligt har nemlig en 41-årig mor i skikkelse af Kathrine Butzbach fra Slagelse de seneste år brugt adskillige timer på at dokumentere, hvorledes stedet har behandlet hendes datter, 17-årige Maigen Butzbach.

Hun er svært handicappet, spastisk med behov for tæt kontakt og støtte i hverdagen. Hun var indtil for tre måneder siden på listen over 12 børn på bostedet, men har nu fundet ro i Kalundborg.

Omsorgssvigt

Her kom hun til efter et ophold på Heimdal, hvor hun ikke trivedes, hvilket bostedets ansatte modsat mener, at hun gjorde.

Det beskriver moren, som igennem årene har klaget over forholdene: manglende rengøring, snavs og smådyr på værelser og en daglig hygiejne langt under standarden, idet pigen blandt andet er blevet fundet med afføring under neglene og sår i ansigtet.

Ifølge ledelsen er der dog rettet op på fejlene.

- Vi har klaget i flere år, men ingen har forholdt sig til det, vi sagde. Ingen. Jeg er bare blevet beskrevet som hende moren, der brokker sig, og ledelsen har slået det hen som samarbejdsvanskeligheder, men jeg har kæmpet og holdt ved. Og nu kan man jo se, at jeg havde ret, fortæller Kathrine Butzbach.

Påbud
  • Styrelsen for Patientsikkerhed har den 17. december 2020 givet påbud til Specialcenter Slagelse - Heimdal om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.
  • Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
  • Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.
  • Styrelsen vurderede eksempelvis, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndteringen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.
  • Man konstaterede ligeledes, at der på Specialcenter Slagelse – Heimdal ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.
  • På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at journalføringen ikke var entydig, systematisk og overskuelig. Blandt andet registrerede behandlingsstedet patienters epilepsianfald i en app, uden at der blev foretaget krydshenvisninger til app’en, eller at anfaldene på anden vis blev noteret i primærjournalen.
  • I en stikprøve manglede der beskrivelse af afføringsproblematik hos en patient, der var kendt med tendens med forstoppelse. I to ud af tre stikprøver manglede der en udførlig beskrivelse af epilepsi hos patienter, der var i fast medicinsk behandling herfor og som fik medicin for krampeanfald.
  • Styrelsen kunne konstatere, at det ikke var konsekvent, at medicinlisten blev sammenholdt med de sygeplejefaglige problemstillinger for at se, om alle aktuelle og potentielle problemstillinger var beskrevet.

Hun er gået til samtlige instanser, der nærmest er mulige, herunder også Slagelse Kommune, og har blandt andet også søgt bistand hos Københavns Retshjælp, ligesom netop hun gik til Styrelsen for Patientklager, selv om Heimdal - og Slagelse Kommune som helhed - aldrig synes at have sat sig ind i, at man reelt ikke bare varetog en socialpædagogisk opgave, men også en sundhedsfaglig en af slagsen.

- Og jeg kan bare konstatere, at ingen af de ledere, der har været på stedet, har overholdt lovgivningen. Der er reelt, som jeg ser det, aldrig nogen i Slagelse Kommune, der har sat sig ind i, hvilke lovgivningsmæssige krav der er til sådan et sted, og min datter har mærket konsekvensen, mener moren, der i dag er frustreret.

- Men også rystet over, at det blev mig som borger, der måtte kontakte Styrelsen for Patientsikkerhed. Det skulle være sket for mange år siden. Det er sikkert ikke kun min datter, der har fået den behandling, mener hun.

Læger advarede flere gange - men bosted »så en pige i trivsel«

Maigen Butzbach er i dag 17 år og har det svært. Hun har ifølge sin mor været død flere gange grundet sin komplekse lidelse, men er blevet genoplivet hver gang.

- Men jeg har aldrig oplevet hende så forpint som sidste år i februar, beskriver moren, der har lægernes ord for, at det ikke var medicinske årsager, der gjorde, at pigen i fjor endte med en indlæggelse.

Snarere var det på grund af en forstoppelse, der ifølge en læge »sandsynligvis har stået på i flere år«, at hun ikke længere kunne være i sig selv. At hun blev blå, og at pulsen steg til et tårnhøjt niveau.

Hun var feberramt, og mens hun græd, kastede hun ifølge beskrivelsen fra moren også op. Af en klar årsag.

Udover lungebetændelsen, hun havde pådraget sig, syntes hendes mavesæk udspilet på grund den halve meter gamle afføring, som hun ikke var kommet af med, og som her betegnede en massiv forstoppelse. En forstoppelse, som ifølge læger altså formentlig har stået på i årevis, men som bostedets ansatte ikke har handlet korrekt på.

- Hendes tarmsystem var ved at sprænges, beskriver moren, der dog alligevel to uger efter fik bostedets vurdering af sin datter:

- Tilbuddet ser Maigen som en pige, der på trods af sine handicaps generelt er i trivsel.

Flere bekymringer

Allerede i efteråret 2019 rørte Storebæltskolen på sig. Her gik Maigen i skole, og efter at have oplevet en pige i mistrivsel igennem længere tid kontaktede man Kathrine Butzbach.

Ifølge Heimdal var der dog en måned efter ingen anledning til bekymring, selv om stedets egne interne notater tegnede et andet billede.

Og det er i særdeleshed her, kæden falder af, siger moren, der ikke mener, at hun kan stole på stedets ledelse.

Bostedet har nemlig ad flere omgange sagt ét, mens virkeligheden var en helt anden.

- De har simpelthen løjet, og jeg har fået at vide, at alt skyldtes samarbejdsvanskeligheder med familien. Det er simpelthen bare ikke rigtigt. Den måde, de har behandlet min datter på, kunne have kostet hende livet, siger Kathrine Butzbach.

Blandt andet fortæller en ansat under en lægekonsultation den 10. december 2019, at Maigen har 1-2 daglige afføringer, selv om stedets egne skemaer tydeliggør, at pigen i tre dage op til mødet slet ingen afføring har haft. Det viser en aktindsigt.

Samtidig viser skemaet, at den handicappede pige blot havde afføring otte gange i hele december måned - altså i løbet af 31 dage.

Det hele fører til en underretning fra sygehuset den 18. december samme år:

Bostedet Heimdal får skarp kritik efter tilsynsbesøg. Der er problemer af større betydning for patientsikkerheden.

- Jeg ser det nødvendigt at underrette rette instans, da jeg er bekymret for Maigen Juki Butzbach, da hun ikke selv i er i stand til at varetage egne behov, og da jeg oplever, at opholdsstedet, hun bor på, har svært ved at reflektere løbende, lyder det her.

Heimdal har ellers den 19. november 2019 konkluderet, at Maigen Butzbach trives, og at alt er godt.

Den melding får først og fremmest modstand en uge efter, hvor en pædiater, en speciallæge med fokus på børns sygdomme, løfter pegefingeren, eftersom pigen, der bærer ble, ofte har blærebetændelse.

- Ved patientens nedsatte nyrefunktion er det meget uhensigtsmæssigt, at patienten er blevet til permanent blebærer med deraf følgende øget risiko for urinvejsinfektioner hos patient med i forvejen nedsat nyrefunktion, lyder det fra lægen.

Løftede pegefingeren

Lægen bemærker ligeledes, at maven synes udspilet.

- Helt klar til den opstiperede side, hvilket formentlig er en af årsagerne til de mange urinvejsinfektioner og tilbøjelighed til disse, forklarer han, inden han varsler, at der vil ske flere underretninger, hvis ikke forholdene for Maigen Butzbach bedres.

- Der aftales stringent symptomregistrering. Ved manglende indsats fra bostedets side skal der ved næste ambulante besøg overvejes mulig underretning, lyder det.

På bostedet har man ikke tidligere haft fokus på det sundhedsfaglige, og påbuddene fra Styrelsen for Patientsikkerhed - der gives et år efter lægens bekymring - går da også på at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, og at der fra ledelsens side udarbejdes instrukser i forbindelse med arbejdet, således at de ansatte kan opfylde borgernes behov.

Ændrede i medicin imod lægens instrukser

I sagen om Maigen Butzbach er det imidlertid ikke sådan, at man ikke nogle gange har overvejet, hvordan den medicinske behandling skulle være på bostedet.

Det fremgår af en skrivelse, at bostedet på et tidspunkt sænkede dosen af afføringsmidlet Movicol. Det skete, fordi det ikke forekom »hensigtsmæssigt« for pigens trivsel, skriver bostedet.

Men det ender altså med at få store konsekvenser for pigen, der er totalt forstoppet og tilsyneladende har været det i flere år.

Således ender pigen på sygehusgangen igen i 2020 med et såkaldt fækalom.

- Reelt lå der en cementagtig klump af indtørret afføring inde i hende, som ikke kunne komme ud. Det er meget bekymrende, da et fækalom jo kun opstår, hvis forstoppelsen har stået på i flere år, siger moren, der bemærker, at det kan medføre døden, hvis ikke det behandles.

Ingen anden udvej end pressen

Kathrine Butzbach har klaget, men mødt lukkede døre stort set over alt. Det er beskæmmende, mener hun, og ser derfor ingen anden udvej end at gå til pressen.

Slagelse Kommune har slet og ret ikke levet op til sit ansvar, men ingen tager konsekvensen eller har taget den igennem årene, mener hun.

Hun har klaget både i 2015, i 2017 og nu.

Mor Katrine Butzbach har kæmpet i årevis, men har mødt en lukket dør. Også Dansk Handicapforbund har bistået hende. Foto: Carsten Lysdal

- Det her handler ikke længere om, at Maigen kunne have mistet livet. Det handler om en kommunal uansvarlighed. Heimdal har fået 12 ud af 17 mulige påbud, og det er vel og mærke et år efter, at Slagelse Sygehus første gang sender kommunen en underretning om forholdene på Heimdal, siger Kathrine Butzbach, der også har en anden datter på 15 år.

- Men hun har virkelig også betalt en pris for det her forløb. Hun har set og oplevet hele familien i nogle alvorlige situationer, som hun ikke skulle have været en del af, siger moren.

Centerleder ked af kritik: »Vi har hævet det faglige niveau«

Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsbesøg den 11. juni sidste år har givet stof til eftertanke på bostedet Heimdal. Særligt da påbuddene kom lige før jul, gjorde man sig mange anstrengelser for at sikre, at det bedres i fremtiden.

Faktisk har man lige siden besøget knoklet med at få forholdene i orden, siger han, til trods for at styrelsen fastholder 12 påbud den 17. december 2020.

- Der er en række forhold, hvor vi ikke har opfyldt de såkaldte målepunkter i den grad, de vil have. Det er vi utroligt kede af. Vi sætter en ære i at levere et professionelt stykke arbejde, men kan også sige, at vi er et helt andet sted i dag, siger Troels Permin, der er centerleder i Specialcenter Slagelse, hvor Heimdal er en af afdelingerne.

- Vi har lyttet til kritikken og har løbende været i dialog, fortæller centerlederen, der uddyber, at man i dag har en langt mere sundhedsfaglig tilgang på tilbuddet end tidligere, hvor det socialpædagogiske spillede allermest ind.

Har ansat personale

Baggrunden for tilsynets besøg var, at styrelsen den 24. februar 2020 havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundheds- og plejefaglige forhold på stedet.

Troels Permin ønsker imidlertid ikke at gå ind i enkelt- og personsagen, men fortæller, at man i dag har ansat, så også man reelt magter de sundhedsfaglige opgaver.

- Stedet har oplyst, at de har ansat en sygeplejerske pr. 1. september 2020, som skal hjælpe med at kvalificere den sundhedsfaglige indsats og dokumentation. Stedet har desuden oplyst, at sundhedsfagligt personale har været på erfaringsudveksling i en navngiven kommune siden tilsynet, samt at styrelsens anbefalinger vedrørende indretning af medicinrummet og opbevaring af medicin nu bliver fulgt, lyder det i skrivelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som indeholder flere bekymrende punkter.

- Styrelsen kunne endvidere konstatere, at behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld og understøttede ikke personalet i, hvordan de skulle føre den sundhedsfaglige dokumentation, lyder et af dem.

Ifølge Troels Permin drejes der nu på flere håndtag.

- Vi har hævet det faglige niveau, og vi har virkelig sat ind og brugt nogle ressourcer her. Det er børn med komplekse lidelser, og i forvejen har vi et dygtigt personale. Det er ikke folk fra gaden, der bliver ansat her, bemærker centerlederen, der dog også anerkender, at tilsynet har set anledning til kritik.

Vil det bedste for borgere og pårørende

Han lægger i den forbindelse vægt på, at der kommer styr på instrukser og opgaver, således at borgerne mødes i deres behov.

Hertil skal siges, at han generelt ærgres over, når der rettes kritik.

- Vi vil gøre alt for, at både pårørende og borgere føler sig mødt, siger han.

Nu må butikkerne igen åbne dørene op for kunder. Skal du derfor ud og bytte julegaver?
 

Køb

Artikel eller billede

Skriv til:
abonnement@sn.dk

Nyt om

Navne

Send en e-mail til:
navne@sn.dk