25. oktober 2021
Det var på baggrund af en bekymringshenvendelse fra en privatpraktiserende læge, at styrelsen tog forbi   Plejehjemmet Grønnehaven. Ved besøget i juni havde stedet 119 borgere. Foto: Andreas Norrie
Det var på baggrund af en bekymringshenvendelse fra en privatpraktiserende læge, at styrelsen tog forbi Plejehjemmet Grønnehaven. Ved besøget i juni havde stedet 119 borgere. Foto: Andreas Norrie
facebook icon twitter icon linkedin icon
print ikon
send til en ven ikon

Send til din ven.

X

Artiklen: Patientsikkerheden er i fare: Styrelse giver plejehjem et påbud efter alvorlige fejl

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

OBS! Denne artikel er en betalingsartikel og kan derfor kun læses af abonnenter eller mod betaling.

Patientsikkerheden er i fare: Styrelse giver plejehjem et påbud efter alvorlige fejl

Styrelsen for Patientsikkerhed fandt blandt andet mere end et år for gamle strips til blodsukkermålinger – ligesom mangler i journalføringen gjorde, at der ikke var dokumentation for, om personalet havde fulgt op på en borgere kræftundersøgelse.

Helsingør - 17. september 2021 kl. 05:02
Af Trine Lønbro Nielsen

»Større problemer af betydning for patientsikkerheden«. Med fed skrift er linjen fremhævet nederst på den første side i en mere end 30 siders lang tilsynsrapport om Plejehjemmet Grønnehaven i Helsingør. I juni lagde Styrelsen for Patientsikkerhed vejen forbi stedet på et anmeldt besøg, og her blev der ifølge rapporten konstateret en række fejl i medicinhåndteringen, mangler i dokumentationen og en uklar fordeling af personalets ansvarsområder og kompetencer.

arrow Læs også: Plejehjemsleder ærgerlig over påbud: - Vi vil gøre alt så godt

- Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, samt at problemerne i journalføringen var omfattende. Der var således uopfyldte målepunkter inden for behandlingsstedets organisering, journalføring, rammedelegation, medicinhåndtering og patienters retsstilling. 10 målepunkter ud af 14 blev vurderet til at være ikke-opfyldt, står der i rapportens sammenfatning, der bygger på detaljerede beskrivelser af de fund, styrelsen gjorde sig ved tilsynet.

To stikprøver

De konkrete fejl og mangler, står beskrevet på de følgende sider. Her fremgår det blandt andet, at der i en af de to stikprøver, som tilsynet foretog under besøget, er fundet præparater i doseringsæskerne, som er af et andet mærke end medicinlisten beskriver. Derudover fandt styrelsen strips til blodsukkermålinger, hvor holdbarheden var udløbet for langt over et år siden.

- Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret, lyder konklusionen i rapporten.

Vikarer manglede kode

Også i borgernes journaler blev der konstateret en række mangler. Blandt andet stod det ikke beskrevet, at borgerne fik ikke-doserbart medicin, ligesom sygeplejefaglige vurderinger og opfølgningerne på disse manglede.

Når stedet har brugt vikarer, har de ifølge rapporten ikke haft adgang til journalsystemet - i stedet brugte vikarerne de faste medarbejderes log-in. Skulle de orienterer sig i journalen, blev relevante dele af den printet ud til dem. Men det er ikke tilstrækkeligt, lyder Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering. Her er nemlig øget risiko for patientsikkerheden, fordi vikarerne ikke kan orientere sig godt nok om borgerne. Desuden skal det kunne ses af journalen, hvem der har foretaget hvilke behandlinger.

Mangler opfølgninger

Samarbejdet med borgernes behandlingslæger og på tværs af stedets fagpersonale stiller rapporten også spørgsmålstegn ved. Blandt andet fremgår det, at der mangler dokumentation i journalerne for de aftaler, der er indgået med lægen, og hvordan borgerne skal modtage eventuel behandling.

For en borger med permanent kateter fremgik det eksempelvis ikke, hvordan den daglige pleje skulle udføres. Det var noteret, at det skulle skiftes hver tredje måned, men det var først planlagt til efter knap fire.

En anden borger problemer med at komme af med afføring, og det var rigtig nok noteret i journalen, at personalet skulle holde øje med dette. Alligevel havde ingen i op til 20 dage noteret, om der så havde været afføring.

Gal var det også, da styrelsen kunne konstatere, at personalet ikke havde fulgt op på en borgeres kræftundersøgelse. Vedkommende var under mistanke for brystkræft, og selvom undersøgelsen var foretaget 25 dage forud for tilsynet, fremgik der endnu ikke et svar i journalen - ligesom man ingen steder kunne læse om personalet havde rykket hospitalet for det.

- Det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres et overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser, samt sikres tilstrækkelig sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning og evaluering på sygeplejefaglige observationer, konkluderede Styrelsen for Patientsikkerhed.

Et påbud

På baggrund af tilsynet i juni udstedte styrelsen et påbud rettet mod Plejehjemmet Grønnehaven den 30.august. I det slår den fast, at stedet fremover skal sikre forsvarlig medicinhåndtering, og at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgninger på disse for hver enkelt borger. Desuden påpeger styrelsen, at Grønnehaven skal udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for personalets ansvar, opgave og kompetencefordeling, sikre klare retningslinjer for blodsukkermålinger og tilstrækkelig journalføring, hvor det blandt andet skal indgå, om borgeren besidder samtykkekompetencer.

Styrelsen skriver desuden, at den vil følge op på påbuddet ved et nyt besøg.

Synes du, der skal lægges klima-afgifter på flyrejser?