19. oktober 2020
Antallet af utilsigtede hændelser svarer til, at der er sket  halvanden fejl/uheld i døgnet i hjemme- og hjemmesygeplejen i en periode på to år. 

Modelfoto: Adobe Stock
Antallet af utilsigtede hændelser svarer til, at der er sket halvanden fejl/uheld i døgnet i hjemme- og hjemmesygeplejen i en periode på to år. Modelfoto: Adobe Stock
Foto: Pixel-Shot - stock.adobe.com
facebook icon twitter icon linkedin icon
print ikon
send til en ven ikon

Send til din ven.

X

Artiklen: Over 1200 fejl og uheld i hjemmeplejen på to år

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Over 1200 fejl og uheld i hjemmeplejen på to år

Over halvdelen af de såkaldt utilsigtede hændelser i hjemme- og hjemmesygeplejen drejer sig om medicinering og væsker

Gribskov - 15. oktober 2020 kl. 10:00
Af Anna Hjortsø

Der er på to år blevet rapporteret og færdigbehandlet 1211 sager om såkaldt utilsigtede hændelser i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i Gribskov Kommune.

arrow Læs også: Projekt skal styrke ældreplejen

Det viser en aktindsigt hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

Der er tale om en utilsigtet hændelse, når noget går galt i sundhedsvæsnet: Det er en begivenhed, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten. Og det kan både være en utilsigtet fejl, som sundhedspersonalet begår, eller en patient, der for eksempel tager sin medicin forkert eller falder ved et uheld.

Det er ikke muligt at sammenligne de 1211 utilsigtede hændelser, der har fundet sted i perioden 15. september 2018-2020 med andre tidsperioder eller kommuner. Tallet kan nemlig ikke bruges til statistik, oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed.

Men antallet af utilsigtede hændelser svarer til, at der er sket halvanden fejl og/eller uheld i døgnet i hjemme- og hjemmesygeplejen.

- Det lyder voldsomt, lyder det fra Torben Møgelhøj, formand for Ældrerådet i Gribskov.

- Som sådan er det fint, at man har registreret de utilsigtede hændelser, men jeg synes, det lyder som et stort omfang. Det vil jeg gerne dykke ned i og tage op med kommunen på vores næste møde. Vi har en løbende dialog med kommunen, og det her er i hvert fald et emne, som vi vil tage op og diskutere med kommunen og finde ud af, hvad man kan drage af slutninger af det.

Kan påpege mønstre

Det er vigtigt, at der ikke er nogen, der bliver bekymrede for utilsigtede hændelser - det er et læringsredskab, lyder det fra chef for sundhed- og omsorgscentret i Gribskov Kommune, Mette Bierbaum.

- At man registrerer bekræfter, at man har en åben kultur, og at man er bevidst om sin praksis. At man ved, at der er sket noget utilsigtet, eller at det er tæt på. Utilsigtede hændelser er en del af et læringsredskab, og målet er at indrapportere hændelser, så man kan se, om der er nogle mønstre, som peger på, at vi skal ændre arbejdsgange omkring borgeren, eller om der måske er behov for undervisning. Det kan være på et område, hvor vi ser en vækst eller uhensigtsmæssigheder, som for eksempel gentagne urinvejsinfektioner.

- Rapporteringen er en vigtig del af arbejdet med patientsikkerhed, og de rapporterede fejl eller potentielle fejl skal være med til at forbedre og forebygge, siger Mette Bierbaum.

Mod til at registrere

- Det er sådan set ikke et mål at nedsætte antallet af utilsigtede hændelser, men at få dem alle frem i lyset, lyder det fra Birgit Roswall (V), formand for Ældre, social og sundhedsudvalget i Gribskov Kommune, der ligesom centerchefen påpeger, at det er et læringsredskab.

- Derfor skal vi ikke problematisere registreringen. Formålet med at registrere utilsigtede hændelser er, at vi forhåbentlig bliver klogere og lærer af det, der foregår. Jeg har det ikke godt med, at der sker fejl og utilsigtede hændelser, men jeg har det godt med, at man har mod til at registrere, når der sker noget, der ikke bør ske. Ellers bliver vi aldrig bedre. Vi vil gerne have, at folk tør stå frem og notere en utilsigtet hændelse, siger hun.

Borgeren og de pårørende har mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser, men med få undtagelser er det sundhedspersonalet, der har indrapporteret hændelserne.

- Vi skal hele tiden have skærpet fokus på, at vi skal minimere fejl, men vi må heller ikke begynde at slå folk oven i hovedet, fordi de anerkender, der sker fejl. Vi skal have det frem, så vi kan lave procedurer, der gør, at vi kan undgå det.

Birgit Roswall nævner også, at man skal holde antallet af utilsigtede hændelser op imod, hvor mange kontakter der er mellem personale og borgere.

- Vi ved, at vi allesammen laver fejl, overser noget eller måske gør noget på en forkert måde i vores arbejde, lyder det fra udvalgsformanden.

Centerchef Mette Bierbaum nævner også, at man eventuelt kan sætte antallet af hændelser i perspektiv ved at holde det op imod antallet af besøg:

- Vi kører 300.000 besøg om året, hvor vi hjælper borgerne med, at de får deres medicin.

Medicinering

Det har ikke været muligt for Ugeposten at få oplyst antallet af hændelser fordelt på alle områder, men det fremgår af aktindsigten fra Styrelsen for Patientsikkerhed, at over halvdelen af de indrapporterede hændelser er sket på medicin/væskeområdet med i alt 745 hændelser.

En typisk fejl er, at medicinen ikke bliver taget til tiden, ifølge Mette Bierbaum.

- Eller at borgeren som udgangspunkt godt selv kan tage sin medicin, men så kan der være en situation, hvor vi kommer ud til borgeren og kan konstatere, at borgeren ikke har taget den, og så registrerer vi det som en utilsigtet hændelse. Her skal vi reflektere over, om der fremadrettet skal sættes mere ind til at hjælpe borgeren med at huske at tage medicinen på de rigtige tidspunkter.

359 af hændelserne handler om udlevering, indføring for eksempel ved indsprøjtning og indtagelse af medicin og væsker, mens 345 af dem drejer sig om hændelser angående dosering, optælling og blanding.

I 2019 har der ifølge centerchefen været fokus på dispensering af medicin, og Gribskov Kommune er sammen med en række andre kommuner desuden netop blevet udvalgt til at deltage i det tre-årige projekt 'I sikre hænder'.

Det har i andre kommuner har været med til at reducere medicineringsfejl.

- Det er et led i at lære på tværs af kommuner, og få nogle arbejdsrutiner til at undgå den slags, siger udvalgsformand Birgit Roswall.

Falduheld

Antallet af rapporterede fald er næsthøjest type af utilsigtede hændelser: Der har på to år været 244 hændelser, hvor en borger er faldet ved et uheld.

- Det er fint, det kommer frem, lyder det fra ældrerådsformand Torben Møgelhøj.

- Vi ved godt, at fald er noget af det, man skal prøve at forebygge, og det kunne være en grund til at gå ud og advare borgerne om, at man skal passe på fald, siger han.

- Vi ved det godt, og vi påtænker netop at tage generelle forebyggende råd op.

Ifølge centerchef Mette Bierbaum er der i 2018 og 2019 blevet arbejdet systematisk med at forebygge fald, og der er i indeværende år fulgt op, blandt andet i forbindelse med de kommunale tilsyn.

- Vi registrerer fald og følger op med en udredning for at se, om der er noget, vi kan gøre anderledes og forebygge et fald hos borgeren. Det kan handle om mange ting: At der ikke er indtaget nok væske, eller at borgeren er blevet svagere og har behov for træning.

Hun oplyser, at medicin, der ikke bliver indtaget, og falduheld udgør cirka totredjedele af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan.

- Derfor er det også nogle områder, vi har sat ind på.

Kunne du godt tænke dig at arbejde mere hjemmefra?